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职工、居民医保患者住院、门诊报销政策

发布时间:2020-08-08 15:42 浏览次数:

  一、住院报销政策

  (一) 职工住院起付线及报销比例

  1.起付线500元,起付标准至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付;退休人员在上述基础上提高5%。

  2.恶性肿瘤患者,在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的,只扣一次起付线。

  3.职工患者基本医疗保险统筹基金(包括住院及门诊)最高支付限额为25万元。

  4.大额救助:职工患者医疗费用(包括住院及门诊)超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合规定的部分,由大额救助金按90%比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为40万元。

  5.职工住院及门诊年度累计最高支付限额为65万元。

  (二)居民住院起付线及报销比例

  1.一档缴费:按58%支付。

  2.二档缴费:按70%支付。

  3.未成年居民、特殊群体享受二档缴费的医疗保险待遇。

  4.住院起付标准: 500元。

  5.居民基本医疗保险基金(包括住院及门诊)最高支付限额:一档缴费的为18万元;二档缴费的为22万元。

  6.恶性肿瘤患者,在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的,只扣一次起付线。

  7.居民大病保险补偿政策

  (1)起付标准为1.6万元,个人负担的合规医疗费用1.6万元以下的部分不予补偿。

  (2)个人负担的合规医疗费用1.6万以上、10万以下的部分按50%补偿;10万元以上、20万元以下的部分按60%补偿;20万元以上、30万元以下按70%补偿;30万元以上部分按75%补偿。

  (3)一个医疗年度内,大病保险最高支付限额为40万元。

  (4)建档立卡贫困人口大病保险的起付标准为6000元,报销比例在上述基础上每档增加5%,年最高支付限额为50万元。

  (三)烟台市内六区外参保患者转院报销管理规定

  1.烟台市行政区域内(龙口、莱阳、栖霞、招远、莱州、长岛、蓬莱、海阳)的职工、居民到本市非参保地医院住院,无需办理转诊手续,在就诊医院按比例直接报销。

  (四)山东省内参保患者异地就医报销管理规定

  1.山东省内烟台市外(如威海、泰安、荷泽、青岛等)的职工及居民患者在我院住院可经省内异地结算平台报销,需每次住院前在原参保地医保部门办理备案登记手续(包括转诊、急症、异地安置三种情况),先与我院异地结算平台联网(我院联网编码:068205),出院可直接报销,报销比例按患者参保地医保政策执行。

  2.烟台市行政区域内职工、居民患者到山东省内烟台市外就诊的,均需提前在参保地医保部门办理备案手续,患者经异地联网后可在就医地直接报销,。

  (五)山东省外全国范围内的职工、居民医保报销政策

  山东省外参保人员(如内蒙古、河北、黑龙江等)在我院住院可经全国跨省异地联网结算平台报销,需提前在原参保地医保部门办理备案登记手续(包括转诊、急症、异地安置三种情况),先与我院跨省异地结算平台联网。住院登记时提供本人社保卡,出院可直接报销,医保报销比例按患者参保地医保政策执行。

  二、慢性病门诊报销政策

  (一)城镇职工甲类慢性病门诊报销政策

  1.城镇职工甲类门诊慢性病种类:白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血后遗症、颅内肿瘤(良性)、椎管内肿瘤(良性)、全身各系统恶性肿瘤、重度烧伤、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、糖尿病合并并发症、脑梗塞后遗症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、股骨头坏死、精神障碍(精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症)

  2.城镇职工甲类慢性病门诊报销政策

  城镇职工甲类慢性病门诊报销无起付线,符合规定的费用按85%支付,尿毒症患者的门诊血液透析、腹膜透析、环孢素A费用支付比例提高10%。

  (二)城镇职工乙类慢性病门诊报销政策

  1.城镇职工乙类慢性病种类及支付限额
 

乙类慢性病病种 年最高支付限额
糖尿病 2000元
消化性溃疡 1500元
风湿性关节炎 3000元
慢性肾炎及肾病综合征 3000元
强直性脊柱炎 4000元
甲状腺功能亢进症 1500元
慢性阻塞性肺疾病 3000元
原发性血小板减少性紫癜 3000元
原发性血小板增多症 3000元
血友病 40000元
运动神经元病 2000元
帕金森病 4000元
重症肌无力 3000元
格林-巴利综合征 2000元
癫痫 2000元
系统性硬化病 2000元
银屑病 2000元
慢性病毒性肝炎(乙、丙型) 4000元
脑出血、脑梗死后遗症(生活部分自理者) 2000元
原发性高血压(2级高危以上) 1500元
慢性心力衰竭 1800元
经皮冠状动脉支架植入术后(18个月) 9000元
心脏移植术后 40000元
心脏瓣膜置换术后 1500元
冠状动脉旁路移植术后(18个月) 9000元
结核病(24个月) 3000元
颅内、颈内及椎动脉支架植入术后(18个月) 9000元
锁骨下动脉支架置入术后(18个月) 9000元
甲状腺功能减退症 1500元
骨髓移植术后(36个月) 20000元
骨髓增生异常综合征 6500元


自体免疫性溶血性贫血 4000元
肝豆状核变性 3000元
真性红细胞增多症 4000元
原发性骨髓纤维化症 5000元
多发性肌炎 3000元
皮肌炎 4000元
原发性醛固酮增多症 2500元
自身免疫性肝炎 7000元
脊髓空洞症 3000元
肺间质纤维化 3000元
干燥综合征 4000元
白癜风 1500元
溃疡性结肠炎(24个月) 1500元
骨软化病 3000元
白塞病 1500元
大动脉炎 3000元
结节性多动脉炎 3000元
显微镜下多动脉炎 3000元
肉芽肿性多动脉炎 4000元
血管性痴呆 4000元
克罗恩病 4000元
线粒体病 10000元
苯丙酮尿症
其中四氢生物碟呤缺乏症
1500元
30000元


  2.城镇职工乙类慢性病门诊报销政策

  (1)城镇职工乙类慢性病每年度报销起付线为300元,按病种设年度报销限额,符合规定的费用按80%比例报销。

  (2)患有多种乙类慢性病的患者,可按最早认定的两个乙类慢性病病种享受待遇,每一病种各设起伏线300元,按病种各享受年度报销限额。

  城镇职工慢性病患者住院期间不允许发生门诊报销费用,否则不予报销(职工血液透析除外)。

  (三)城镇居民甲类慢性病门诊报销政策

  1.城镇居民甲类慢性病种类及门诊报销定额
 

甲类门诊慢性病病种 居民一档年最高报销额
白血病 4500元
慢性肾功能衰竭 19000元
脑出血后遗症期 3500元
颅内肿瘤(良性)(36个月) 3500元
椎管内肿瘤(良性)(36个月) 2000元
全身各系统恶性肿瘤 3000元
重度烧伤 3000元
肝硬化失代偿期 3500元
慢性肺源性心脏病) 1300元
慢性心力衰竭 1500元
糖尿病合并并发症 2000元
脑梗塞后遗症期 1500元
系统性红斑狼疮 2500元
再生障碍性贫血 4000元
股骨头坏死(36个月) 2000元
精神障碍 1800元

 

  2.城镇居民甲类慢性病门诊报销政策

  居民甲类慢性病门诊报销起付线300元,居民一档按病种设年支付限额,按40%比例报销;居民二档不设年支付限额,按60%比例报销。

  (四)城镇居民乙类慢性病门诊报销政策

  1.城镇居民乙类慢性病种类及门诊支付限额
 

乙类慢性病病种 一档年报销限额 二档年报销限额
糖尿病 800元 1200元
慢性心力衰竭 800元 1200元
类风湿性关节炎 800元 1200元
重症肌无力 800元 1200元
系统性硬化病 800元 1200元
原发性血小板增多症 800元 1200元
血友病 5000元 25000元
结核病(24个月) 1200元 1800元
苯丙酮尿症
其中四氢生物碟呤缺乏症
1500元
30000元
1500元
30000元
甲状腺功能亢进症(Graves病)(18个月) 600元 900元
原发性血小板减少性紫癜 1300元 1800元
运动神经元病 800元 1200元
格林-巴利综合征(12个月) 800元 1200元
癫痫 800元 1200元
银屑病 800元 1200元
脑出血、脑梗死(生活部分自理者) 800元 1200元
心脏移植术后 17000元 25000元
心脏瓣膜置换术后 600元 900元
桥本氏甲状腺炎 600元 900元
甲状腺功能减退症 600元 900元
骨髓移植术后(36个月) 8000元 12000元
骨髓增生异常综合征 2800元 4000元
自身免疫性溶血性贫血 1700元 2500元
肝豆状核变性 1300元 1800元
真性红细胞增多症 1700元 2500元
原发性骨髓纤维化症 2000元 3000元
多发性肌炎 1300元 1800元
皮肌炎 1700元 2500元
原发性醛固酮增多症 1000元 1500元
自身免疫性肝炎 3000元 4000元
骨髓空洞症 1300元 1800元
肺间质纤维化 1300元 1800元
干燥综合症 1700元 2500元
白癜风 600元 900元
溃疡性结肠炎(24个月) 600元 900元
骨软化病 1300元 1800元
白塞病 600元 900元
大动脉炎 1300元 1800元
结节性多动脉炎 1300元 1800元
显微镜下多血管炎 1300元 1800元
肉芽肿性多血管炎 1700元 2500元
血管性痴呆 1700元 2500元
克罗恩病 1700元 2500元
线粒体病 4200元 6000元


  2.城镇居民乙类慢性病门诊报销政策

  居民乙类慢性病门诊报销起付线300元,按病种设年支付限额,居民一档按35%比例报销,居民二档按50%比例报销。

  城镇居民慢性病患者住院期间不允许发生门诊费用,否则不予报销。

  


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